意外事件報告
編號：20200503
報告撰寫人：陳雅得、陳震宇、古佩玄
發佈日期：2020 / 05 / 09 (六)
事發時間：2020 / 05 / 03 (日) 14:42
事發地點：鐘塔至長巷橫渡牆
當事人：遊客，女性，約 50-60 歲，155 公分，65 公斤
攀登類型：無
攀登模式：無
發生時狀況：該名女性遊客疑似於橫渡過程中不慎失足，墜落約 6m，而由於當時水位為最低潮，因此該婦女直接落地撞擊底部礁岩平台。
使用裝備：無
使用方式：無
裝備或設備損壞：無
受傷原因：墜落後撞擊，撞擊部位不詳
第一現場處理人員：岩友 5 位 (合格 EMT-2 人員 1 位，具 EMT 相關背景 1 位) 以及傷者丈夫，共 6 人。
現場協助人員：岩友約 20 餘人；消防隊員約 10 餘人。
受傷情況
現場 EMT-2 人員檢傷結果 – 傷患意識不清，GCS 昏迷指數最差時為 2-1-3，上船前最好，為 3-2-3；中間時好時壞，一度可聽指令動腳，但未能重複確認，也無法回應任何問題。頸椎無變形，全程均有人執行徒手頸椎保護，直到上頸圈與長背板為止。張口呼吸、呼吸淺快、有鳴喘音，約 30-42 次 / 分，無氣胸徵狀 (胸部外傷、氣管偏移、頸靜脈怒張、胸口起伏不對稱等狀況皆無)。脈搏淺快，約 132 下 / 分，橈動脈摸得到，膚色偏白，CRT 小於一秒，全身冷汗。僅臉頰有輕微瘀傷、舌頭輕微撕裂傷，全身與背部無其他傷口、瘀青、腫脹或變形，骨盆穩固。瞳孔無法檢查。傷患無過去病史。過敏史不詳。
處理過程時間序
14:42 在長巷海蝕平臺與佈告欄活動的岩友接獲當事人丈夫通報，表示橫渡牆有人墜落。
14:44 岩友到達橫渡牆時，第一時間目擊該婦女呈頭部朝前坐姿，但其丈夫決定先自行下到現場移動傷患，使該婦女呈蜷縮狀趴臥在其丈夫腿上。
岩友開始撥打電話 119 報案，同時另 3 位岩友抵達事故地點，是第二接觸者，其中 2 位具 EMT 背景，便由該 2 名岩友進行緊急處置，並請求其他岩友將音樂廳包廂之急救箱與頸圈長背板運送至事故地點。
14:46 第一通通報電話撥打 119 接通，消防詢問墜落高度、傷患基本資訊及意識狀況、是否有親友陪同、是否有骨折，第一報案者除提供消防詢問資訊 (墜落 8m) 外，亦提供了現場接觸者 2-3 人之相關資訊，並表示傷者靠近海邊，由海路運輸較近，消防回覆從貢寮分隊派人力由陸路與海路接觸，並請求 1 位岩友到岩場入口引導。
14:49-15:04 現場岩友為向消防單位取得更多救援派遣相關資訊，持續撥打 119 及 112。
14:53 EMT-2 岩友發現傷患呼吸困難且意識模糊，因此決定先以徒手固定其頸椎，並由另 2 名岩友與其丈夫協助，將傷患由趴臥姿調整為坐姿。
在等待過程中，該岩友進行傷患初步與二度評估，詳見「受傷情況」段落所述。
14:55 長背板與醫療器材送達事故地點，現場人員合力將傷患移動到長背板上，但由於頸圈尺寸不合，且考慮到傷患呼吸困難且極可能有腦傷，決定讓傷患保持坐姿並持續徒手固定頸椎，待消防人員快到前再使之平躺、固定，以便搬運。等待期間，除了持續評估、給予心理支持外，並解開傷患緊繃的衣物。
14:59 第二報案者撥打 112，第二度與消防單位取得聯繫，並使用擴音功能，方便第一報案者從旁協助。第二次報案，提供重複資訊，唯墜落高度通報為 2-3 米高，並提供自大地羅盤APP取得之事故地點GPS資訊，受理報案單位告知已派遣人力從貢寮出發，需半小時才能抵達現場。
15:02 另一位岩友協助架設橫渡固定繩，作為人力搬運跨越渠道至對面平台的傷患備份確保系統。
15:20 岩友至鐘塔戲水池平台就定位，引導消防橡皮艇至事故地點。此時現場急救人員將傷患平躺並固定在長背板上，等待消防人員抵達。
15:25 其他岩友將音樂廳的 SKED 捲式擔架送抵現場，現場急救人員將傷患連同長背板固定在其中。
15:27 消防人員抵達現場，與岩友交接、確認傷患狀況，並補強 SKED 設置後，便開始主導人力運送作業。起初決定以橫渡牆與對面海蝕平台間的渠道作為船艇接駁點，但由於考量該地點海浪起伏略大恐影響接駁，因此臨時決定將接駁點改為海蝕平台另一側。
與此同時，岩友於鐘塔戲水池平台上方目視消防小艇駛出龍洞灣朝跳水平台行進，因此試圖向消防小艇示意事故地點與方向。
15:40 協助架設繩索系統的岩友接獲指令便前往更改後的接駁點架設確保站，並由另一位岩友利用該確保站為傷患提供下放 (lowering) 確保。然而在等待船艇抵達的過程中，傷患意識似乎好轉，並疑似試圖與其丈夫交談，但僅發出氣音。
15:47 船艇到達現場後，由在場岩友、消防人員徒手抓緊艇前繩以固定小艇位置，靠近傷患所在礁岩，用確保站下降 (lowering) 方式下放傷患，與船艇人員合力將傷患移動到船艇上，再由船艇接駁至龍洞港上岸，改由救護車後送就醫。
17:10 送達長庚醫院。
事發 – 傷患接駁時間 14:42 – 15:47，1 小時 5 分鐘
傷患接駁 – 到院時間 15:47 – 17:10，23 分鐘
使用醫療器材
1. 音樂廳長背板、頸圈 隨傷患運出後暫由貢寮分隊保管，岩友已於隔日 (5/4) 取回； 5/6 長背板與扁帶已清理完畢並歸位 (音樂廳包廂)；頸圈目前下落不明，待確認。
2. SKED、隨附繩索、扁帶等其他配件 SKED 與隨附繩索、扁帶等配件已清理並歸位 (音樂廳包廂)。
3. 其餘未使用之醫療器材 當天事件結束後即整理完畢復歸音樂廳包廂原位。
後續醫療及處理
據悉傷患在上車後即失去生命跡象，送至澳底保健站救治，最後於基隆長庚在 17:58 宣告不治。
醫院最後診斷
不詳。
具體改善建議
> 於危險地形前設立警告牌
> 重啟救援計畫訓練課程，落實事故處理標準作業流程
手機通報：119 或貢寮消防分隊 02-24941314 (不要掛斷，在線上持續提供消防單位最新訊息)，若訊號不佳則撥打 112
通報海巡署龍洞安檢所：02-2490-9176
安排一名人力報案，並請通報者勿掛斷電話，持續為警消海巡等相關單位更新現場資訊
通報內容：報案者姓名、事故地點 / 救援點編號、傷患資料 (年齡、性別、傷勢)、通報者手機號碼、備用手機號碼、現場既有人力 (可協助搬運的攀岩者人數)
安排人力將救援物資 (醫療器材、長背板、SKED 捲式擔架等等) 運送至事故地點
安排人力前往岩場入口處引導救援單位
安排人力負責所有影像與時序紀錄
協調現場周遭區域所有岩友待命，協助人力搬運傷患
檢視傷患傷勢 (以現場具備醫護背景者為主導)
評估現場是否需架設相關確保系統，提前架設
若需以長背板搬運，則須儘早開始固定傷患
> 重新發展標準搬運流程 (手提或以扁帶側背)
> 會同消防海巡單位發展下放 (lowering) 船艇接駁標準流程
> 會同警消海巡等相關單位，重新評估現有陸海空救援點
> 由攀岩社群評估發展各救援點之搬運系統架設標準流程，並定期舉辦演練
> 會同警消海巡舉辦聯合演練
> 製作救援計畫懶人包：
內容包含救援點名稱、編號、環境＋GPS座標、岩場全區電信收訊點、通報電話、報案內容
> 製作雙語救援計畫書
媒體報導
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